個人正会員 登録情報確認書

　　　　　　　　　

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検体測定室情報

※検体測定室を運営されている方はご記入ください

施設名・店舗名
例：YUBISAKIドラッグ岩本町2号店
ふりがな
例：ゆびさきどらっぐいわもとちょう2ごうてん
運営責任者名
ふりがな

施設・店舗住所

郵便番号（半角数字）
〒 -
都道府県
市区郡
例：横浜市鶴見区
市区郡（ふりがな）
例：よこはましつるみく
町村番地
例：岩本町一丁目8番15号
町村番地（ふりがな）
例：いわもとちょう1ちょうめ8ばん15ごう
建物名
例：イトーピア岩本町一丁目ビル4階
お電話番号（半角数字）
- -
FAX番号（半角数字）
- -
営業時間
例：月～金 9:00-22:00　　土・日・祝日 9:00-21:00
定休日
測定項目
測定を行っている項目に、チェックを付けてください
検体測定室連携協議会のインターネットサイト「ゆびさきセルフ測定室ナビ」への掲載について
※スマートフォンやパソコンで検体測定室の場所が簡易検索ができます
備考

※そのほか、ご要望や連絡事項がございましたらお書きください。

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