外部精度管理調査 申込みフォーム　非会員様向け

この度は、外部精度管理調査にお申込みいただき、ありがとうございます。
個人正会員（年会費3,600円）にお申込みいただき、外部精度管理調査にお申込みいただきますと会員価格で外部精度管理調査に参加できます。法人や企業でも、個人正会員として店舗毎に入会ができます。

> 個人正会員のお申込みはこちら

店舗名
精度管理責任者
郵便番号
〒 ※ ハイフンなしでご入力ください。
ご住所
お電話番号（半角数字）
- -
メールアドレス

※ こちらのアドレスに情報等、連絡しますので、お間違えのないようによくご確認ください。

※ 入力ミスを防ぐため、お手数ですがもう一度ご入力ください。

外部精度管理調査の参加項目

※参加する外部精度管理調査にチェックを入れていただき、該当の機種を選択してください。

【HbA1c】外部精度管理調査の測定機器

【脂質】外部精度管理調査の測定機器

【HbA1c】外部精度管理調査の試験用試料到着予定日

  • 全機種 冷蔵となります。
  • 荷物は発泡スチロール箱詰めで、ヤマト運輸のクール便にて発送します。
  • 試験用試料の発送日は、試料の種類や送付地域によって異なりますので、以下の表でご確認ください。基本的に午前中着指定としていますが、午前配送ができない地域は14時～16時着になります。その時間を過ぎても到着しない場合は、お近くのヤマト配送センターにご確認ください。
  • 到着予定日に問題がある場合は必ず備考欄にご記入ください。
HbA1c外部精度管理調査の試験用試料到着予定日

※試料取り扱いの際は、必ず測定前に「試験用試料採取手順」をお読みいただき、試料採取を行うようにしてください。試験用試料は全機種、冷蔵試料になります。

【試験用試料採取手順】

【脂質】外部精度管理調査の試験用試料到着予定日

  • 全機種 冷凍となります。
  • 荷物は発泡スチロール箱詰めで、ヤマト運輸のクール便にて発送します。
  • 試験用試料の発送日は、試料の種類や送付地域によって異なりますので、以下の表でご確認ください。基本的に午前中着指定としていますが、午前配送ができない地域は14時～16時着になります。その時間を過ぎても到着しない場合は、お近くのヤマト配送センターにご確認ください。
  • 到着予定日に問題がある場合は必ず備考欄にご記入ください。
脂質外部精度管理調査の試験用試料到着予定日

※試料取り扱いの際は、必ず測定前に「試験用試料採取手順」をお読みいただき、試料採取を行うようにしてください。

【試験用試料採取手順】

備考

※ 到着予定日に問題がある場合は、必ず備考欄にご記入ください。
※ スムーズな連絡のため、定休日・営業時間、その他ご要望などがございましたらお書きください。

【測定準備の注意事項】

  • 測定日が試薬カートリッジ（ディスク）の有効期限内であることをご確認ください。

調査費振込先

調査費（消費税10%込）　　適格請求書発行事業者登録番号：T8700150068503

  • HbA1c＋脂質　55,000円（税抜50,000円+消費税10%5,000円）
  • HbA1cのみ　30,000円（税抜27,273円+消費税10%2,727円）
  • 脂質のみ　25,000円（税抜22,727円+消費税10%2,273円）
調査費振込先：
【振込先】みずほ銀行　横山町支店　普）2298421
【口座名】ケンタイソクテイシツレンケイキヨウギカイ

※まことに恐れ入りますが、振込手数料はご負担願います。
※スムーズな事務処理のため、必ずお振込み時に
＜外部精度管理調査ID＋店舗名＞又は、＜外部精度管理調査ID＋振込者名＞
の記載をお願いいたします。
（例：外部精度管理調査IDケンタイヤツキヨク、外部精度管理調査IDケンタイタロウ）

振込予定日
例：2025年5月1日

個人情報保護方針

個人情報保護方針に同意する