外部精度管理調査 申込みフォーム　非会員様向け

この度は、外部精度管理調査にお申込みいただき、ありがとうございます。
個人正会員（年会費3,600円）にお申込みいただき、外部精度管理調査にお申込みいただきますと会員価格20,000円で外部精度管理調査に参加できます。法人や企業でも、個人正会員として店舗毎に入会ができます。

店舗名
精度管理責任者
ご住所
〒 ※ ハイフンなしでご入力ください。

都道府県

市区町村名（全角12文字以内）
例：千代田区岩本町

丁・番地以降（全角16文字以内）
例：一丁目8番15号

建物名（全角16文字／半角32文字以内）
例：イトーピア岩本町一丁目ビル4階
※ 建物名と店舗名が同一の場合はご入力の必要はありません。
お電話番号（半角数字）
- -
メールアドレス

※ こちらのアドレスに情報等、連絡しますので、お間違えのないようによくご確認ください。

※ 入力ミスを防ぐため、お手数ですがもう一度ご入力ください。

測定機器名
試験用試料の到着予定日
  • 今回より全機種 冷蔵となります。
  • 荷物は発泡スチロール箱詰めで、ヤマト運輸のクール便にて発送します。
  • 試験用試料の発送日は、試料の種類や送付地域によって異なりますので、以下の表でご確認ください。基本的に午前中着指定としていますが、午前配送ができない地域は14時～16時着になります。その時間を過ぎても到着しない場合は、お近くのヤマト配送センターにご確認ください。
  • 到着予定日に問題がある場合は必ず備考欄にご記入ください。
試験用試料の到着予定日流れ

※試料取り扱いの際は、必ず測定前に「試験用試料採取手順」をお読みいただき、試料採取を行うようにしてください。今回より試験用試料は全機種、冷蔵試料になります。

試験用試料採取手順はコチラ

※cobas b 101はコチラもあわせてご覧ください。

備考

※ 到着予定日に問題がある場合は、必ず備考欄にご記入ください。
※ スムーズな連絡のため、定休日・営業時間、その他ご要望などがございましたらお書きください。

【測定準備の注意事項】

  • 測定は計4回（試料2種類を2回ずつ）のため、少なくとも4回分の試薬カートリッジ（ディスク）が必要です。
  • 測定日が試薬カートリッジ（ディスク）の有効期限内であることをご確認ください。

調査費振込先

調査費：30,000円（税込）

調査費振込先：
【振込先】みずほ銀行　横山町支店　普）2298421
【口座名】ケンタイソクテイシツレンケイキヨウギカイ

※まことに恐れ入りますが、振込手数料はご負担願います。
※スムーズな事務処理のため、必ずお振込み時に
＜外部精度管理調査ID＋振込者名＞又は、＜外部精度管理調査ID＋店舗名＞
の記載をお願いいたします。
（例：外部精度管理調査IDケンタイタロウ、外部精度管理調査IDケンタイヤツキヨク）

振込予定日
例：2020年6月1日

個人情報保護方針

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